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日本形成外科学会 形成外科

専門医制度について

書類ダウンロード

専門医申請書類関連

2020.8.19 入力例の経歴証明書の所属長職名欄に所属長氏名が記載されている誤りがありましたので修正しました
2020.8.03 2020年度版の書式がDL出来るようになりました。
2019.8.23 書式の一部を修正しました(20症例の指導や助手が自動計算されない個所など)
2019.7.30 2019年度の申請書類を公開しました

専門医認定審査を希望する学会員につきましては、「専門医認定審査についての手引き」「Q&A」「電子化Tips」を必ず一読の上、以下の指定書式にて申請ください。

※最新のファイルをDLいただけない場合、Ctrlキーを押しながらF5キーを押下してください。若しくは、こちらからご使用のブラウザごとにキャッシュのクリアをお試しください。

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申請書データ DL用
データ
入力
サンプル
専門医申請書データ Excel Excel
20症例申請書データ Excel Excel
10症例申請書データ PPT PPT
臨床研修者用経歴証明書データ
※義務化された臨床研修を受けた方は厚生労働省より発行される『臨床研修修了登録証』の写しの提出で代用可能ですので、この証明書(様式3)の提出は不要です。研修を受けた施設で独自に発行された証明書では代用不可ですのでご注意下さい]
Excel  

各種専門医更新申請書類関連

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機構専門医の更新申請書類はこちら

日本専門医機構では、2015年専門医資格更新審査の要領が大きく変更されます。詳しくは、こちらをご覧の上、以下の書類をダウンロードし、ご記入ください。

<専門医資格更新審査>


以下、各種掲載している様式をダウンロードの上、ご記入し、提出してください。
なお、各種様式のもくじにつきましては、こちらをご覧ください。

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様式 PDF Word 2007
以前
Word 2007
以降
形成外科専門医資格更新申請書(様式1-1)
単位集計表(様式1-2)
PDF Word Word
勤務実態の自己申告書(様式2) PDF Word Word
形成外科診療実績記録(様式3) ※過去5年間 PDF Word Word
手術症例一覧表(様式4) PDF Word Word
症例一覧表(様式5) PDF Word Word
専門医共通講習受講実績記録(様式6)
※専門医共通講習受講証明書類貼付台紙(様式6-2)
PDF Word Word
形成外科領域講習受講実績記録(様式7)
※形成外科領域講習受講証明書類貼付台紙(様式7-3)
PDF Word Word
形成外科領域学業業績等記録(様式8)
※形成外科領域学業業績等証明書類貼付台紙(様式8-3)
PDF Word Word
専門医資格更新審査留保依頼書(様式9) PDF Word Word
【参考資料】
資格更新のための学術業績基準一覧表
PDF
【参考資料】
委員会承認の関連学会に関する新旧基準対照表
PDF

昨年度に学会の専門医を更新し、本年度に専門医機構更新を希望する場合においては、更新審査料は10,000円(登録料含む)になります。振込先はこちらです。

<専門医共通講習受講証明書>


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<専門医共通講習受講証明書>

Word PDF

専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。

各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください。また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。
※ご注意)病院の角印が必要になります

認定施設・教育関連施設

施設認定審査を希望する施設につきましては、「更新申請の手引き」及び「新規申請の手引き」をご確認の上、以下の指定の用紙にて申請ください。

*手引き記載の別紙ついてはこちらをご覧ください

更新申請


お知らせを必ずご確認ください。
※更新申請には、審査登録料¥10,000の納入が必要となります。こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。

TEL:03-5287-6773
mail:jsprs-office01@shunkosha.com

[認定施設]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。


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[更新-認定]様式1 認定施設 更新申請書 PDF Word
[更新-認定]様式2 認定施設 年次報告書 PDF Word
[更新-認定]様式3 1月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動 PDF Word
[更新-認定]様式4 形成外科研修カリキュラム PDF Word
[更新-認定]様式5 変更届 PDF Word
[更新-認定]様式7 申請責任者変更時提出用履歴書 PDF Excel

[教育関連施設]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。


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[更新-教育]様式1 教育関連施設 更新申請書 PDF Word
[更新-教育]様式2 教育関連施設 年次報告書 PDF Word
[更新-教育]様式3 1月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動 PDF Word
[更新-教育]様式4 形成外科研修カリキュラム PDF Word
[更新-教育]様式5 変更届 PDF Word
[更新-教育]様式7 申請責任者変更時提出用履歴書 PDF Excel

[教育関連施設(美容外科)]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。


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[更新-美容]様式1 教育関連施設美容外科 更新申請書 PDF Word
[更新-美容]様式2 教育関連施設美容外科 年次報告書 PDF Word
[更新-美容]様式3 1月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動 PDF Word
[更新-美容]様式4 形成外科研修カリキュラム PDF Word
[更新-美容]様式5 変更届 PDF Word
[更新-美容]様式7 申請責任者変更時提出用履歴書 PDF Excel

[認定施設、教育関連施設、教育関連施設美容外科 共通]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をパープル系の色で色付けしてください。


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[更新-共通]様式6 更新辞退届 PDF Word

「年間の患者数及び手術件数」の報告において、疾患登録データベースに入力されていない手術件数の報告方法について


未入力(登録)の手術件数報告方法に則り、理由書(様式8)を提出してください。


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[更新-共通]様式8理由書 PDF Word

新規申請

お知らせを必ずご確認ください。
※新規申請には、新規審査手数料・登録料¥11,000の納入が必要となります。こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。

TEL:03-5287-6773
mail:jsprs-office01@shunkosha.com

[認定施設]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。


※表はフリックで横に移動できます。

[新規-認定]様式1 認定施設 新規申請書 PDF Word
[新規-認定]様式2 認定施設 申請責任者履歴書 PDF Excel
[新規-認定]様式3 1月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動 PDF Word
[新規-認定]様式4 形成外科研修カリキュラム PDF Word
[新規-認定]様式5 年間の患者数及び手術件数 PDF Excel
[新規-認定]様式6-ⅰ 診療施設内容説明書-病院全体について- PDF Word
[新規-認定]様式6-ⅱ 診療施設内容説明書-形成外科について1- PDF Word
[新規-認定]様式6-ⅲ 診療施設内容説明書-形成外科について2- PDF Word

[教育関連施設]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。


※表はフリックで横に移動できます。

[新規-教育]様式1 教育関連施設 新規申請書 PDF Word
[新規-教育]様式2 教育関連施設 申請責任者履歴書 PDF Excel
[新規-教育]様式3 1月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動 PDF Word
[新規-教育]様式4 形成外科研修カリキュラム PDF Word
[新規-教育]様式5 年間の患者数及び手術件数 PDF Excel
[新規-教育]様式6 教育関連施設 内容説明書 PDF Word

[教育関連施設(美容外科)]


※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。


※表はフリックで横に移動できます。

[新規-美容]様式1 教育関連施設美容外科 新規申請書 PDF Word
[新規-美容]様式2 教育関連施設美容外科 申請責任者履歴書 PDF Excel
[新規-美容]様式3 1月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動 PDF Word
[新規-美容]様式4 形成外科研修カリキュラム PDF Word
[新規-美容]様式5 年間の患者数及び手術件数 PDF Excel
[新規-美容]様式6 教育関連施設美容外科 内容説明書 PDF Word
[新規-美容]様式7 推薦状 PDF Word

学術集会(研究会等)登録申請書(更新申請)

専門医生涯教育のための学術集会(研究会)登録を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会 専門医生涯教育委員会に申請して下さい。
登録申請書手引き

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学術集会(研究会等)登録申請書
PDF Word
一般社団法人日本形成外科学会・専門医生涯教育制度施行細則(第2条2項)の規定により、3年に1回登録更新手続きが必要ですので、以下の提出書類を日本形成外科学会専門医生涯教育委員会・委員長宛に提出して下さい。
【提出書類】
1.下記保存「学術集会(研究会等)登録更新申請書」
2.3年間開催分のプログラムの写し
学術集会(研究会等)登録更新申請書
PDF Word

指導医認定申請書類

形成外科領域指導医及び分野指導医の申請を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会指導医認定委員会に申請して下さい。
申請書手引き

形成外科領域指導医申請

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ DL用
データ
入力
サンプル
形成外科領域指導医申請書データ Word Word

分野指導医申請

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ DL用
データ
入力
サンプル
分野指導医申請書データ Word Word

皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類

新規申請

※表はフリックで横に移動できます。

様式1:日本形成外科学会特定分野指導医認定申請書 PDF Word
様式2:履歴書 PDF Word
様式3-A:研修証明書(日本形成外科学会の認定施設or教育関連施設の場合) PDF Word
様式3-B:研修証明書(日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤している施設の場合) PDF Word
様式4:業績目録(認定審査用) PDF Excel
症例記録・症例の一覧表の作成例 PPT
様式5:10症例チェックリスト Excel
様式6:手術症例の一覧 Word
チェックリスト
※必ずプリントアウトし、提出資料一式と一緒に同封してください。
PDF

日本形成外科学会特定分野指導医~皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

更新申請

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様式2:履歴書 PDF Word
様式7:資格更新申請書 PDF Word
様式8:業績目録(資格更新用) PDF Excel
様式9:診療実績報告書 PDF Word

日本形成外科学会特定分野指導医~皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

小児形成外科分野指導医認定申請書類

※表はフリックで横に移動できます。

[新規申請書類]

[新規-小児]様式1 申請書 Word
[新規-小児]様式2 履歴書 Word
[新規-小児]様式3 研修証明書 Word
[新規-小児]様式4 業績目録 Excel
[新規-小児]様式5 10症例用スライド PPT
[新規-小児]様式6 手術症例の一覧表 Excel
10症例チェックリスト
必ずプリントアウトし、提出資料一式と同封してください。
Excel

「日本形成外科学会特定分野指導医~小児形成外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

小児形成外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

教育セミナー一覧表

[更新について]

こちらをご覧ください

[分野指導医認定試験過去問題]

2019年度 問題PDF 解答PDF
2018年度 問題PDF 解答PDF
2017年度 問題PDF 解答PDF

再建・マイクロサージャリー分野指導医

講習申請

共通講習及び領域講習の開催を希望する場合は、開催の3か月前までに申請が必要です。下記サイトから申請してください。なお、審査会開催の関係上、申請から承認まで1~2ヶ月を要しますので予めご了承ください。


講習受付システム

講習申請マニュアル

条件

共通講習
・1時間以上
・講師2名以内
・営利団体が主催・共催・後援するものセミナー等は原則として認めない
・講演者と講演内容については、利益相反事項に問題がないものを認めます。
・下記の専門医共通講習に該当するもの(2019.04改訂)
医療安全(必修項目:5年間に1単位以上)
感染対策(必修項目:5年間に1単位以上)
医療倫理(必修項目:5年間に1単位以上)
     ※臨床倫理、研究倫理、生命倫理を含む
医療制度と法律
地域医療
医療福祉制度
医療経済(保険医療)に関するものを含む)
臨床研究/臨床試験
両立支援
その他
(1) 講習会・講演会:講習内容に精通し、専門的経験を有する者(エキスパート)の演者によるもの。1時間当たり1~2名の演者。
(2) シンポジウム、ワークショップ:講習内容に精通し、専門的経験を有する者(エキスパート)の講演で構成されるシンポジスト、講演者など
上記の内容は、各領域(診療科)の枠を超えた、医師として必要な知識や態度(人間性や社会性を含む)を扱う講習とします。
  • ・シンポジウムやワークショップを申請する場合は開催内容説明書を提出して下さい。
  • ・講師が医師以外の場合はサマリーと略歴の提出が必要です。
  • ・認定後にタイトルが変更になった場合は、開催1か月前までは受付いたしますが、以降は受付しませんのでご注意ください。

領域講習
  • ・1時間以上
  • ・講師2名以内
  • ・講演者と講演内容については、利益相反事項に問題がないものを認めます。
  • ・形成外科専門医を更新するものにとって有用と思われる講習
  • ・(1)講習会・講演会:講習内容に精通し、専門的経験を有する者(エキスパート)の演者によるもの。1時間当たり1~2名の演者。
    ・(2)シンポジウム、ワークショップ:講習内容に精通し、専門的経験を有する者(エキスパート)の講演で構成されるシンポジスト、講演者など
    ・シンポジウムやパネルディスカッションを申請する場合は開催内容説明書を提出して下さい。
  • ・講師が医師以外の場合はサマリーと略歴の提出が必要です。
  • ・認定後にタイトルが変更になった場合は、開催1か月前までは受付いたしますが、以降は受付しませんのでご注意ください。
  • ・指導医講習は領域講習に含みます。

講習を認定された後の手続きについて

講習承認後、入金が確認され次第、講習受付システムから受講証明書の発行となりますのでご留意ください。なお、当日のCOIの開示、システムからの終了報告連絡、受講者から回収した受講証明書の半券返却、「自己申告による利益相反開示報告書」(事前提出も可)の提出を要します。下記の資料をご利用ください。


【講師宛】自己申告による利益相反開示報告書 Word PDF
【講師宛】COI開示 様式1・2 PPT

専門医共通講習受講証明書のひな型(WordPDF※宛先を修正致しました

※ 下記は2018年4月1日以前の開催のものに限ります。以降は日本専門医機構に承認された講習が対象となります。

専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。専門研修施設群のいずれかの施設が開催するもの、または各領域で正式に認められた講習会(例:各領域の学術集会や地方会における講習会、地域の医師会が主催する講習会など)とします。
そのため、各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合、または必要な項目が不足している場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください(e-learningの場合も同様)。なお、病院の角印が必要になりますので、ご注意ください。また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。

専門研修開始届

この度、一般社団法人専門医機構より、2017年度から形成外科研修が始まる専攻医(初期研修終了後の3年目の医師)の登録を各基本領域学会にて把握をするよう依頼が届きました。


そこで、新制度・旧制度に関わらず当該年度より形成外科研修を開始する専攻医がいらっしゃいましたら、日本形成外科学会専門研修開始届の必要事項にご記入の上、当年度分を事務局までご送付をお願いします。なお、複数名いる場合はコピーをして1名につき1枚、記載の上お送りください。


例年4月末日までに郵送にてご返信くださいますようお願い申し上げます。


なお、標記事項につきましてご不明な点等ございましたならば、お手数でも事務局までお問い合わせください。


御多用の中大変恐縮ではございますが、どうぞよろしくお願い申し上げます。