申請書類

専門医関連書類

１）専門医（認定・更新）申請書類
２）認定・教育関連施設（新規・更新）申請書類
３）学術集会（研究会等）登録申請書類
４）特定分野指導医（皮膚腫瘍・小児形成）関連申請書類
５）領域・共通講習申請書類

上記についてはこちらをご参照ください

入会申込

入会申込手続きに関しては、こちらをご参照下さい。

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住所変更申込

連絡用紙にご記入の上、事務局までメールまたはFAXでお送りください。

ダウンロード ： 住所等変更連絡用紙(word) ,(pdf)

（注）右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。

会員マイページから住所変更ができます。→ 会員マイページ
会員マイページご利用方法（PDF）

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乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する実施医師または実施施設登録

実施医師

【新規申請】
 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する
実施医師登録の手引き		PDF
 様式（新増）A-01乳房増大用エキスパンダ－/インプラント
実施医師登録申請書		PDFWord
 様式（新増）AB-α学会ホームページへの氏名、所属先などの情報掲載についてPDFWord

【更新申請】
 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する
実施医師更新の手引き		PDF
 様式（更増）A-02乳房増大用エキスパンダ－/インプラント
実施医師登録更新申請書		PDFWord
 様式（新更増）AB-α学会ホームページへの氏名、所属先などの情報掲載についてPDFWord

【変更申請】※勤務先の変更があった場合に提出してください.
 様式（変増）医師登録変更届PDFWord

実施施設

【新規申請】
 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する
実施施設認定の手引き		PDF
 様式（新増）B-01乳房増大用エキスパンダ－およびインプラント実施施設申請書PDFWord
 様式（新増）B-02申請施設代表実施医師履歴書PDFWord
 様式（新増）B-03実施施設内容説明書～登録医師構成について～PDFWord

【更新・年次報告申請】
 乳房増大エキスパンダーおよびインプラント使用に関する実施施設認定実施施設認定更新（年次報告）の手引きPDF
 実施施設更新（年次報告）申請書類記入上の注意点PDF
 様式（更増）B-01実施施設更新申請用紙PDFWord
 様式（更増）B-02実施施設年次報告書PDFWord
 様式（更増）B-03エキスパンダー症例報告書Excel
 様式（更増）B-04インプラント　症例報告書Excel
 様式（更増）B-05施設代表実施医師履歴書PDFWord
 様式（更増）B-06実施施設内容説明書PDFWord
 様式（更増）B-07実施施設変更届 ※変更のある場合のみ提出PDFWord
 様式（更増）B-08エキスパンダー経過観察報告書Excel
 様式（更増）B-09インプラント経過観察報告書Excel
 様式（更増）B-10チェックリストPDFExcel

【辞退申請】

実施医師の異動により、認定を保持することができなくなった場合は辞退届を提出してください。
辞退届提出までの期間の症例報告についても提出する必要があります。
そのため、辞退届と一緒にエキスパンダー、インプラントそれぞれ下記の報告書を提出してください。
なお、書類の記載者はどなたであっても構いません。

 様式（辞増）辞退届PDFWord
 様式（更増）B-02実施施設年次報告書PDFWord
 様式（更増）B-03エキスパンダー症例報告書Excel
 様式（更増）B-04インプラント　症例報告書Excel
 様式（更増）B-08エキスパンダー経過観察報告書Excel
 様式（更増）B-09インプラント経過観察報告書Excel

【変更申請】
 様式（更増）B-07実施施設変更届PDFWord
 様式（更増）B-05施設代表実施医師履歴書PDFWord
 様式（更増）B-06実施施設内容説明書PDFWord

重大有害事象発生報告

重大有害事象や製品の不良が発生した場合は「重大有害事象発生報告書」を事務局まですみやかに送付ください。

 様式AB-β重大有害事象発生報告書PDFWord

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