申請書類


入会申込

入会申込手続きに関しては、こちらをご参照下さい。

Pagetop

住所変更申込

連絡用紙にご記入の上、事務局までメールまたはFAXでお送りください。

ダウンロード : 住所等変更連絡用紙(word) ,(pdf)

(注)右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。

会員マイページから住所変更ができます。→ 会員マイページ
会員マイページご利用方法(PDF)

Pagetop

専門医申請書類関連

専門医認定審査の詳細に関しては専門医についてをご参照下さい。

専門医認定審査を希望する学会員につきましては、
「専門医認定審査についての手引き」(9/26:手引きに修正がありますので、必ずご確認下さい)
必ず一読の上、以下の指定の用紙にて申請ください。

  ※カラー印刷でプリントアウトしてください。モノクロ印刷される場合、
 
様式1~3においては印刷後に、上下右隅を印刷プレビューの色で色付けしてください。
 様式1専門医審査申請書PDFWord
 様式2-A経歴(在籍)証明書Ⅰ-A
[認定施設あるいは教育関連施設、教育関連施設美容外科において、形成外科臨床研修を行った場合に使用する証明書]
PDFWord
 様式2-B経歴(在籍)証明書Ⅰ-B
[認定施設あるいは教育関連施設、教育関連施設美容外科において、大学院生、研究生などで、週3日未満1日以上の形成外科臨床研修を行った場合に使用する証明書]
(臨床研修が週3日のものはその年限の3/4を、週2日のものはその年限の1/2を、週1日のものはその年限の1/4をカウントするものとする。)
PDFWord
 様式3経歴(在籍)証明書Ⅱ
[臨床研修を行った場合に使用する証明書]
※義務化された臨床研修を受けた方は厚生労働省より発行される『臨床研修修了登録証』の写しの提出で代用可能ですので、この証明書(様式3)の提出は不要です。研修を受けた施設で独自に発行された証明書では代用不可ですのでご注意下さい]
PDFWord
 様式4形成外科専門医受験用研修歴一覧表PDFExcel
 様式5履歴書PDFExcel
 
10症例 研修記録用紙
PDFPPT
 
20症例 記録用紙
PDFPPT
 
300症例 研修記録用紙
Excel


※申請書類は上記よりダウンロードできますが、10症例の見本等は専門医申請書類請求をされた方にのみ配布をいたしますので、今年度受験者につきましては、専門医申請書を事務局までお申し込みください。

請求先は下記の通りです。『専門医申請書類請求』と明記のうえ、ご自分の住所、氏名を書いて官製はがき又は封書にてお申し込み下さい。

≪請求先≫ 〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル9階
                    日本形成外科学会 専門医認定委員会 宛
≪請求期間≫ 毎年8月15日~10月15日

※審査料¥50,000の納入が必要となります。
 こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
 なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
 テキスト入力が可能な項目に本人確認ができる内容をご入力ください。


【参考資料】
専門医認定試験に関するQ&A

10症例チェックリスト
※「10症例チェックリスト」は認定委員が審査をする際に使用するチェックリストと
 なりますので、申請書類としてご提出いただく必要はございません。
 申請書類提出前の確認の際にご活用下さい。

【形成外科専門医認定審査用書類】

専門医認定審査をご希望する方は、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照のうえ、事務局にご連絡いただき、書類を申請してください。

お問い合わせはこちらから

入会後、経験症例(執刀症例・非執刀症例に関わりなくすべて)の一覧表を作成し、専門医申請の際に提出する必要があります。

※2016年度専門医認定申請者より下記症例の提出が適用されます。
ダウンロード(Excel):300症例研修記録
・出張病院での症例も認める。認定施設、教育関連施設に限らない。
・執刀者以外、助手であった症例も認める。
・レーザーは可とする。(ただし30例まで)
・他の症例記録(10症例、20症例)と重複しても良い。
・2015年度まで提出していた60症例研修記録は2016年度より20症例とする。

10症例はプラスチック製の2穴リングファイルやリングで留めて提出して下さい。
見本

なお、専門医認定審査の詳細に関しては専門医をご参照下さい。

Pagetop

各種専門医更新申請書類関連

学会専門医
の更新申請書類はこちら
専門医資格審査更新申請書
PDF Word
申請書類チェックリスト
PDF Word
形成外科実績記録(更新申請)
専門医更新時、学会出席・学会発表及び論文の実績記録を記入して頂き、提出して下さい。
実績記録 学会出席・発表(様式1)
PDF Word
実績記録 論文(様式2)
PDF Word
年間診療実績記録(更新申請)
平成21年1月1日より、専門医の先生方には年間診療実績記録をお取り置き頂き、更新時に提出して下さい。
年間診療実績記録 (様式4)
PDF Word
その他 更新関係書類
証拠書類貼付台紙(様式3) 参加章と出席証明書はコピー可
PDF Word
専門医資格更新審査留保依頼書(様式5)
PDF Word

※留保申請者及び専門医資格停止者(未提出、更新が承認されなかった方)の資格更新について

※学会出席の証拠書類になる参加章や出席証明書は原本ではなくコピー提出が可となりました。そのため、提出書類の返却はいたしませんので、ご注意ください。

日本専門医機構
の更新申請書類はこちら

日本専門医機構では、2015年専門医資格更新審査の要領が大きく変更されます。 詳しくは、こちらをご覧の上、以下の書類をダウンロードし、ご記入ください。

<専門医資格更新審査>

以下、各種掲載している様式をダウンロードの上、ご記入し、提出してください。
なお、各種様式のもくじにつきましては、こちらをご覧ください。
様式 PDF Word 2007
以前
Word 2007
以降
形成外科専門医資格更新申請書(様式1-1)
単位集計表(様式1-2)
PDF Word Word
勤務実態の自己申告書(様式2) PDF Word Word
形成外科診療実績記録(様式3) ※過去5年間 PDF Word Word
手術症例一覧表(様式4) PDF Word Word
症例一覧表(様式5) PDF Word Word
専門医共通講習受講実績記録(様式6)
※専門医共通講習受講証明書類貼付台紙(様式6-2)
PDF Word Word
形成外科領域講習受講実績記録(様式7)
※形成外科領域講習受講証明書類貼付台紙(様式7-3)
PDF Word Word
形成外科領域学業業績等記録(様式8)
※形成外科領域学業業績等証明書類貼付台紙(様式8-3)
PDF Word Word
【参考資料】資格更新のための学術業績基準一覧表 PDF
【参考資料】委員会承認の関連学会に関する新旧基準対照表 PDF

昨年度に学会の専門医を更新し、本年度に専門医機構更新を希望する場合においては、更新審査料は10,000円(登録料含む)になります。振込先はこちらです。

<専門医共通講習受講証明書>

WordPDF

専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。

各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください。 また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。
※ご注意)病院の角印が必要になります

Pagetop

認定施設・教育関連施設

施設認定審査を希望する施設につきましては、
「更新申請の手引き」及び「新規申請の手引き」
をご確認の上、以下の指定の用紙にて申請ください。


【更新申請】
お知らせを必ずご確認ください。
※更新申請には、審査登録料¥10,000の納入が必要となります。
こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。
TEL:03-5287-6773     mail:jsprs-office01@shunkosha.com

[認定施設]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。
 [更新-認定]様式1認定施設 更新申請書PDFWord
 [更新-認定]様式2認定施設 年次報告書PDFWord
 [更新-認定]様式31月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動PDFWord
 [更新-認定]様式4形成外科研修カリキュラムPDFWord
 [更新-認定]様式5変更届PDFWord
 [更新-認定]様式7申請責任者変更時提出用履歴書PDFExcel
 
 
[教育関連施設]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。
 [更新-教育]様式1教育関連施設 更新申請書PDFWord
 [更新-教育]様式2教育関連施設 年次報告書PDFWord
 [更新-教育]様式31月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動PDFWord
 [更新-教育]様式4形成外科研修カリキュラムPDFWord
 [更新-教育]様式5変更届PDFWord
 [更新-教育]様式7申請責任者変更時提出用履歴書PDFExcel
 
 
[教育関連施設(美容外科)]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。
 [更新-美容]様式1教育関連施設美容外科 更新申請書PDFWord
 [更新-美容]様式2教育関連施設美容外科 年次報告書PDFWord
 [更新-美容]様式31月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動PDFWord
 [更新-美容]様式4形成外科研修カリキュラムPDFWord
 [更新-美容]様式5変更届PDFWord
 [更新-美容]様式7申請責任者変更時提出用履歴書PDFExcel
 
 
[認定施設、教育関連施設、教育関連施設美容外科 共通]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をパープル系の色で色付けしてください。
 [更新-共通]様式6更新辞退届PDFWord
 
 
「年間の患者数及び手術件数」の報告において、疾患登録データベースに入力されていない手術件数の報告方法について
未入力(登録)の手術件数報告方法に則り、理由書(様式8)を提出してください。
 [更新-共通]様式8理由書PDFWord


【新規申請】
お知らせを必ずご確認ください。
※新規申請には、新規審査手数料・登録料¥11,000の納入が必要となります。
こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。
TEL:03-5287-6773     mail:jsprs-office01@shunkosha.com

[認定施設]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。
 [新規-認定]様式1認定施設 新規申請書PDFWord
 [新規-認定]様式2認定施設 申請責任者履歴書PDFExcel
 [新規-認定]様式31月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動PDFWord
 [新規-認定]様式4形成外科研修カリキュラムPDFWord
 [新規-認定]様式5年間の患者数及び手術件数PDFExcel
 [新規-認定]様式6-ⅰ診療施設内容説明書-病院全体について-PDFWord
 [新規-認定]様式6-ⅱ診療施設内容説明書-形成外科について1-PDFWord
 [新規-認定]様式6-ⅲ診療施設内容説明書-形成外科について2-PDFWord
 
 
[教育関連施設]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。
 [新規-教育]様式1教育関連施設 新規申請書PDFWord
 [新規-教育]様式2教育関連施設 申請責任者履歴書PDFExcel
 [新規-教育]様式31月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動PDFWord
 [新規-教育]様式4形成外科研修カリキュラムPDFWord
 [新規-教育]様式5年間の患者数及び手術件数PDFExcel
 [新規-教育]様式6教育関連施設 内容説明書PDFWord
 
 
[教育関連施設(美容外科)]
※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。
 [新規-美容]様式1教育関連施設美容外科 新規申請書PDFWord
 [新規-美容]様式2教育関連施設美容外科 申請責任者履歴書PDFExcel
 [新規-美容]様式31月1日~12月31日の形成外科に関する教育研究活動PDFWord
 [新規-美容]様式4形成外科研修カリキュラムPDFWord
 [新規-美容]様式5年間の患者数及び手術件数PDFExcel
 [新規-美容]様式6教育関連施設美容外科 内容説明書PDFWord
 [新規-美容]様式7推薦状PDFWord


Pagetop

学術集会(研究会等)登録申請書(更新申請)

専門医生涯教育のための学術集会(研究会)登録を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会 専門医生涯教育委員会に申請して下さい。

登録申請書手引き
学術集会(研究会等)登録申請書
PDF Word
一般社団法人日本形成外科学会・専門医生涯教育制度施行細則(第2条2項)の規定により、3年に1回登録更新手続きが必要ですので、以下の提出書類を日本形成外科学会専門医生涯教育委員会・委員長宛に提出して下さい。

【提出書類】
1.下記保存「学術集会(研究会等)登録更新申請書」
2.3年間開催分のプログラムの写し
学術集会(研究会等)登録更新申請書
PDF Word

Pagetop

皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類【新規】


様式1:日本形成外科学会特定分野指導医認定申請書 PDF Word
様式2:履歴書 PDF Word
様式3-A:研修証明書(研修期間が2015年3月31日以前で、日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤していない施設の場合) PDF Word
様式3-B:研修証明書(研修期間が2012年4月1日以降で日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤している施設の場合) PDF Word
様式4:業績目録(認定審査用) PDF Excel
症例記録・症例の一覧表の作成例 PPT
様式5:10症例チェックリスト Excel
様式6:手術症例の一覧 Word
チェックリスト
※必ずプリントアウトし、提出資料一式と一緒に同封してください。
PDF

日本形成外科学会特定分野指導医~皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

Pagetop

皮膚腫瘍外科分野指導医資格更新審査用書類【更新】


様式2:履歴書 PDF Word
様式7:資格更新申請書 PDF Word
様式8:業績目録(資格更新用) PDF Excel
様式9:診療実績報告書 PDF Word

日本形成外科学会特定分野指導医~皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

Pagetop

小児形成外科分野指導医認定申請書類【新規】

[新規-小児]様式1 申請書 Word
[新規-小児]様式2 履歴書 Word
[新規-小児]様式3 研修証明書 Word
[新規-小児]様式4 業績目録 Excel
[新規-小児]様式5 10症例用スライド PPT
[新規-小児]様式6 手術症例の一覧表 Excel
10症例チェックリスト
※必ずプリントアウトし、提出資料一式と一緒に同封してください。
Excel

Pagetop

乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する実施医師または実施施設登録

実施医師

【新規申請】
 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する
実施医師登録の手引き
PDF
 様式(新増)A-01乳房増大用エキスパンダ-/インプラント
実施医師登録申請書
PDFWord
 様式(新増)AB-α学会ホームページへの氏名、所属先などの情報掲載についてPDFWord

【更新申請】
 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する
実施医師更新の手引き
PDF
 様式(更増)A-02乳房増大用エキスパンダ-/インプラント
実施医師登録更新申請書
PDFWord
 様式(新更増)AB-α学会ホームページへの氏名、所属先などの情報掲載についてPDFWord

【変更申請】※勤務先の変更があった場合に提出してください.
 様式(変増)医師登録変更届PDFWord

実施施設

【新規申請】
 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する
実施施設認定の手引き
PDF
 様式(新増)B-01乳房増大用エキスパンダ-およびインプラント実施施設申請書PDFWord
 様式(新増)B-02申請施設代表実施医師履歴書PDFWord
 様式(新増)B-03実施施設内容説明書~登録医師構成について~PDFWord

【更新・年次報告申請】
 乳房増大エキスパンダーおよびインプラント使用に関する実施施設認定実施施設認定更新(年次報告)の手引きPDF
 実施施設更新(年次報告)申請書類記入上の注意点PDF
 様式(更増)B-01実施施設更新申請用紙PDFWord
 様式(更増)B-02実施施設年次報告書PDFWord
 様式(更増)B-03エキスパンダー症例報告書Excel
 様式(更増)B-04インプラント 症例報告書Excel
 様式(更増)B-05施設代表実施医師履歴書PDFWord
 様式(更増)B-06実施施設内容説明書PDFWord
 様式(更増)B-07実施施設変更届 ※変更のある場合のみ提出PDFWord
 様式(更増)B-08エキスパンダー経過観察報告書Excel
 様式(更増)B-09インプラント経過観察報告書Excel
 様式(更増)B-10チェックリストPDFExcel

【辞退申請】

実施医師の異動により、認定を保持することができなくなった場合は辞退届を提出してください。
辞退届提出までの期間の症例報告についても提出する必要があります。
そのため、辞退届と一緒にエキスパンダー、インプラントそれぞれ下記の報告書を提出してください。
なお、書類の記載者はどなたであっても構いません。

 様式(辞増)辞退届PDFWord
 様式(更増)B-02実施施設年次報告書PDFWord
 様式(更増)B-03エキスパンダー症例報告書Excel
 様式(更増)B-04インプラント 症例報告書Excel
 様式(更増)B-08エキスパンダー経過観察報告書Excel
 様式(更増)B-09インプラント経過観察報告書Excel

【変更申請】
 様式(更増)B-07実施施設変更届PDFWord
 様式(更増)B-05施設代表実施医師履歴書PDFWord
 様式(更増)B-06実施施設内容説明書PDFWord

重大有害事象発生報告

重大有害事象や製品の不良が発生した場合は「重大有害事象発生報告書」を事務局まですみやかに送付ください。

 様式AB-β重大有害事象発生報告書PDFWord


Pagetop