入会申込
入会申込手続きに関しては、こちらをご参照下さい。
住所変更申込
連絡用紙にご記入の上、事務局までメールまたはFAXでお送りください。
ダウンロード ： 住所等変更連絡用紙(word) ,(pdf)
（注）右クリックで、「対象をファイルに保存」を選択して下さい。
会員マイページから住所変更ができます。→ 会員マイページ
会員マイページご利用方法（PDF）
専門医申請書類関連
専門医認定審査の詳細に関しては専門医についてをご参照下さい。
専門医認定審査を希望する学会員につきましては、
「専門医認定審査についての手引き」を必ず一読の上、以下の指定の用紙にて申請ください。
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※カラー印刷でプリントアウトしてください。モノクロ印刷される場合、 様式1～3においては印刷後に、上下右隅を印刷プレビューの色で色付けしてください。 | ||||
| 様式1 | 専門医審査申請書 | Word | ||
| 様式2-A | 経歴(在籍)証明書Ⅰ-A [認定施設あるいは教育関連施設、教育関連施設美容外科において、形成外科臨床研修を行った場合に使用する証明書] | Word | ||
| 様式2-B | 経歴(在籍)証明書Ⅰ-B [認定施設あるいは教育関連施設、教育関連施設美容外科において、大学院生、研究生などで、週３日未満１日以上の形成外科臨床研修を行った場合に使用する証明書] (臨床研修が週3日のものはその年限の3/4を、週2日のものはその年限の1/2を、週1日のものはその年限の1/4をカウントするものとする。) | Word | ||
| 様式3 | 経歴(在籍)証明書Ⅱ [臨床研修を行った場合に使用する証明書] ※義務化された臨床研修を受けた方は厚生労働省より発行される『臨床研修修了登録証』の写しの提出で代用可能ですので、この証明書(様式3)の提出は不要です。研修を受けた施設で独自に発行された証明書では代用不可ですのでご注意下さい] | Word | ||
| 様式4 | 形成外科専門医受験用研修歴一覧表 | Excel | ||
| 様式5 | 履歴書 | Excel | ||
| PPT | ||||
| PPT | ||||
| Excel | ||||
※申請書類は上記よりダウンロードできますが、10症例の見本等は専門医申請書類請求をされた方にのみ配布をいたしますので、今年度受験者につきましては、専門医申請書を事務局までお申し込みください。
請求先は下記の通りです。『専門医申請書類請求』と明記のうえ、ご自分の住所、氏名を書いて官製はがき又は封書にてお申し込み下さい。
≪請求先≫ 〒１６９－００７２ 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル9階
日本形成外科学会 専門医認定委員会 宛
≪請求期間≫ 毎年８月１５日～１０月１５日
※審査料￥50,000の納入が必要となります。
こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に本人確認ができる内容をご入力ください。
【参考資料】
専門医認定試験に関するQ＆A
10症例チェックリスト
※「10症例チェックリスト」は認定委員が審査をする際に使用するチェックリストと
なりますので、申請書類としてご提出いただく必要はございません。
申請書類提出前の確認の際にご活用下さい。
【形成外科専門医認定審査用書類】
ダウンロード（Excel）：300症例研修記録
専門医認定審査をご希望する方は、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照のうえ、事務局にご連絡いただき、書類を申請してください。
入会後、経験症例（執刀症例・非執刀症例に関わりなくすべて）の一覧表を作成し、専門医申請の際に提出する必要があります。
※2016年度専門医認定申請者より下記症例の提出が適用されます。ダウンロード（Excel）：300症例研修記録
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・出張病院での症例も認める。認定施設、教育関連施設に限らない。
・執刀者以外、助手であった症例も認める。
・レーザーは可とする。（ただし30例まで）
・他の症例記録（10症例、20症例）と重複しても良い。
・2015年度まで提出していた60症例研修記録は2016年度より20症例とする。
10症例はプラスチック製の2穴リングファイルやリングで留めて提出して下さい。
（見本）
なお、専門医認定審査の詳細に関しては専門医をご参照下さい。
各種専門医更新申請書類関連
学会専門医の更新申請書類はこちら
| Word | ||
| Word | ||
| 形成外科実績記録（更新申請） 専門医更新時、学会出席・学会発表及び論文の実績記録を記入して頂き、提出して下さい。 |
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| Word | ||
| Word | ||
| 年間診療実績記録（更新申請） 平成21年1月1日より、専門医の先生方には年間診療実績記録をお取り置き頂き、更新時に提出して下さい。 |
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| Word | ||
| その他 更新関係書類 | ||
| Word | ||
| Word | ||
※留保申請者及び専門医資格停止者(未提出、更新が承認されなかった方)の資格更新について
※学会出席の証拠書類になる参加章や出席証明書は原本ではなくコピー提出が可となりました。そのため、提出書類の返却はいたしませんので、ご注意ください。
日本専門医機構の更新申請書類はこちら
日本専門医機構では、2015年専門医資格更新審査の要領が大きく変更されます。 詳しくは、こちらをご覧の上、以下の書類をダウンロードし、ご記入ください。
＜専門医資格更新審査＞ 以下、各種掲載している様式をダウンロードの上、ご記入し、提出してください。なお、各種様式のもくじにつきましては、こちらをご覧ください。 |
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| 様式 | Word 2007 以前 |
Word 2007 以降 |
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| 形成外科専門医資格更新申請書（様式1-1） 単位集計表（様式1-2） |
Word | Word | |
| 勤務実態の自己申告書（様式2） | Word | Word | |
| 形成外科診療実績記録（様式3） ※過去5年間 | Word | Word | |
| 手術症例一覧表（様式4） | Word | Word | |
| 症例一覧表（様式5） | Word | Word | |
| 専門医共通講習受講実績記録（様式6） ※専門医共通講習受講証明書類貼付台紙（様式6-2） |
Word | Word | |
| 形成外科領域講習受講実績記録（様式7） ※形成外科領域講習受講証明書類貼付台紙（様式7-3） |
Word | Word | |
| 形成外科領域学業業績等記録（様式8） ※形成外科領域学業業績等証明書類貼付台紙（様式8-3） |
Word | Word | |
| 【参考資料】資格更新のための学術業績基準一覧表 | |||
| 【参考資料】委員会承認の関連学会に関する新旧基準対照表 | |||
昨年度に学会の専門医を更新し、本年度に専門医機構更新を希望する場合においては、更新審査料は10,000円（登録料含む）になります。振込先はこちらです。
＜専門医共通講習受講証明書＞ | Word | |
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専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。 各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください。
また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。 |
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認定施設・教育関連施設
施設認定審査を希望する施設につきましては、
「更新申請の手引き」及び「新規申請の手引き」
をご確認の上、以下の指定の用紙にて申請ください。
【更新申請】
お知らせを必ずご確認ください。
※更新申請には、審査登録料￥10,000の納入が必要となります。
こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
| [認定施設] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。 | ||||
| [更新-認定]様式1 | 認定施設 更新申請書 | Word | ||
| [更新-認定]様式2 | 認定施設 年次報告書 | Word | ||
| [更新-認定]様式3 | 1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [更新-認定]様式4 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| [更新-認定]様式5 | 変更届 | Word | ||
| [更新-認定]様式7 | 申請責任者変更時提出用履歴書 | Excel | ||
| [教育関連施設] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。 | ||||
| [更新-教育]様式1 | 教育関連施設 更新申請書 | Word | ||
| [更新-教育]様式2 | 教育関連施設 年次報告書 | Word | ||
| [更新-教育]様式3 | 1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [更新-教育]様式4 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| [更新-教育]様式5 | 変更届 | Word | ||
| [更新-教育]様式7 | 申請責任者変更時提出用履歴書 | Excel | ||
| [教育関連施設（美容外科）] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。 | ||||
| [更新-美容]様式1 | 教育関連施設美容外科 更新申請書 | Word | ||
| [更新-美容]様式2 | 教育関連施設美容外科 年次報告書 | Word | ||
| [更新-美容]様式3 | 1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [更新-美容]様式4 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| [更新-美容]様式5 | 変更届 | Word | ||
| [更新-美容]様式7 | 申請責任者変更時提出用履歴書 | Excel | ||
| [認定施設、教育関連施設、教育関連施設美容外科 共通] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をパープル系の色で色付けしてください。 | ||||
| [更新-共通]様式6 | 更新辞退届 | Word | ||
| 「年間の患者数及び手術件数」の報告において、疾患登録データベースに入力されていない手術件数の報告方法について 未入力（登録）の手術件数報告方法に則り、理由書（様式８）を提出してください。 | ||||
| [更新-共通]様式8 | 理由書 | Word | ||
【新規申請】
お知らせを必ずご確認ください。
※新規申請には、新規審査手数料・登録料￥11,000の納入が必要となります。
こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、
テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。
TEL：03-5287-6773 mail:jsprs-office01@shunkosha.com
| [認定施設] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。 | ||||
| [新規-認定]様式1 | 認定施設 新規申請書 | Word | ||
| [新規-認定]様式2 | 認定施設 申請責任者履歴書 | Excel | ||
| [新規-認定]様式3 | 1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [新規-認定]様式4 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| [新規-認定]様式5 | 年間の患者数及び手術件数 | Excel | ||
| [新規-認定]様式6-ⅰ | 診療施設内容説明書-病院全体について- | Word | ||
| [新規-認定]様式6-ⅱ | 診療施設内容説明書-形成外科について1- | Word | ||
| [新規-認定]様式6-ⅲ | 診療施設内容説明書-形成外科について2- | Word | ||
| [教育関連施設] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。 | ||||
| [新規-教育]様式1 | 教育関連施設 新規申請書 | Word | ||
| [新規-教育]様式2 | 教育関連施設 申請責任者履歴書 | Excel | ||
| [新規-教育]様式3 | 1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [新規-教育]様式4 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| [新規-教育]様式5 | 年間の患者数及び手術件数 | Excel | ||
| [新規-教育]様式6 | 教育関連施設 内容説明書 | Word | ||
| [教育関連施設（美容外科）] ※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。 | ||||
| [新規-美容]様式1 | 教育関連施設美容外科 新規申請書 | Word | ||
| [新規-美容]様式2 | 教育関連施設美容外科 申請責任者履歴書 | Excel | ||
| [新規-美容]様式3 | 1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動 | Word | ||
| [新規-美容]様式4 | 形成外科研修カリキュラム | Word | ||
| [新規-美容]様式5 | 年間の患者数及び手術件数 | Excel | ||
| [新規-美容]様式6 | 教育関連施設美容外科 内容説明書 | Word | ||
| [新規-美容]様式7 | 推薦状 | Word | ||
学術集会（研究会等）登録申請書（更新申請）
皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類【新規】
| 様式1：日本形成外科学会特定分野指導医認定申請書 | Word | |
|---|---|---|
| 様式2：履歴書 | Word | |
| 様式3-A：研修証明書(研修期間が2015年3月31日以前で、日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤していない施設の場合) | Word | |
| 様式3-B：研修証明書(研修期間が2012年4月1日以降で日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤している施設の場合) | Word | |
| 様式4：業績目録（認定審査用） | Excel | |
| 症例記録・症例の一覧表の作成例 | PPT | |
| 様式5：10症例チェックリスト | Excel | |
| 様式6：手術症例の一覧 | Word | |
| チェックリスト ※必ずプリントアウトし、提出資料一式と一緒に同封してください。 |
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日本形成外科学会特定分野指導医～皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。
皮膚腫瘍外科分野指導医資格更新審査用書類【更新】
小児形成外科分野指導医認定申請書類【新規】
乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する実施医師または実施施設登録
実施医師
【新規申請】
| 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する 実施医師登録の手引き | ||||
| 様式（新増）A-01 | 乳房増大用エキスパンダ－/インプラント 実施医師登録申請書 | Word | ||
| 様式（新増）AB-α | 学会ホームページへの氏名、所属先などの情報掲載について | Word | ||
【更新申請】
| 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する 実施医師更新の手引き | ||||
| 様式（更増）A-02 | 乳房増大用エキスパンダ－/インプラント 実施医師登録更新申請書 | Word | ||
| 様式（新更増）AB-α | 学会ホームページへの氏名、所属先などの情報掲載について | Word | ||
【変更申請】※勤務先の変更があった場合に提出してください.
| 様式（変増） | 医師登録変更届 | Word |
実施施設
【新規申請】
| 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する 実施施設認定の手引き | ||||
| 様式（新増）B-01 | 乳房増大用エキスパンダ－およびインプラント実施施設申請書 | Word | ||
| 様式（新増）B-02 | 申請施設代表実施医師履歴書 | Word | ||
| 様式（新増）B-03 | 実施施設内容説明書～登録医師構成について～ | Word | ||
【更新・年次報告申請】
| 乳房増大エキスパンダーおよびインプラント使用に関する実施施設認定実施施設認定更新（年次報告）の手引き | ||||
| 実施施設更新（年次報告）申請書類記入上の注意点 | ||||
| 様式（更増）B-01 | 実施施設更新申請用紙 | Word | ||
| 様式（更増）B-02 | 実施施設年次報告書 | Word | ||
| 様式（更増）B-03 | エキスパンダー症例報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-04 | インプラント 症例報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-05 | 施設代表実施医師履歴書 | Word | ||
| 様式（更増）B-06 | 実施施設内容説明書 | Word | ||
| 様式（更増）B-07 | 実施施設変更届 ※変更のある場合のみ提出 | Word | ||
| 様式（更増）B-08 | エキスパンダー経過観察報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-09 | インプラント経過観察報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-10 | チェックリスト | Excel | ||
【辞退申請】
実施医師の異動により、認定を保持することができなくなった場合は辞退届を提出してください。
辞退届提出までの期間の症例報告についても提出する必要があります。
そのため、辞退届と一緒にエキスパンダー、インプラントそれぞれ下記の報告書を提出してください。
なお、書類の記載者はどなたであっても構いません。
| 様式（辞増） | 辞退届 | Word | ||
| 様式（更増）B-02 | 実施施設年次報告書 | Word | ||
| 様式（更増）B-03 | エキスパンダー症例報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-04 | インプラント 症例報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-08 | エキスパンダー経過観察報告書 | Excel | ||
| 様式（更増）B-09 | インプラント経過観察報告書 | Excel | ||
【変更申請】
| 様式（更増）B-07 | 実施施設変更届 | Word | ||
| 様式（更増）B-05 | 施設代表実施医師履歴書 | Word | ||
| 様式（更増）B-06 | 実施施設内容説明書 | Word |
重大有害事象発生報告
重大有害事象や製品の不良が発生した場合は「重大有害事象発生報告書」を事務局まですみやかに送付ください。
| 様式AB-β | 重大有害事象発生報告書 | Word |
- 入会申込
- 住所変更申込
- 専門医申請書類関連
- 各種専門医更新申請書類関連
- 【認定施設・教育関連施設】
1. 更新
2. 新規 - 学術集会（研究会等）登録申請書（更新申請）
- 【皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類】
1. 新規
2. 更新 - 小児形成外科分野指導医認定申請書類【新規】
- 乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する実施医師または実施施設登録
