書類ダウンロード

2024.08.21　2024年度の申請書式・電子化Tips等を公開いたしました。こちらを用いて申請いただきますようお願いいたします。
2024.04.20　2024年度の申請書式・電子化Tips等は2024年8月20日以降に公開いたします。今しばらくお待ちください。
2023.08.21　2023年度の申請書式を公開しました。こちらを用いての申請を行っていただきますようお願いします。
2023.04.24　本年度の専門医申請書式は2023年8月20日以降に公開いたします。
2022.09.09　申請書式の一部を修正しました（10症例確認シート）。こちらを用いての申請を行っていただきますようお願いします。
2022.7.06　2022年度の申請書式を公開しました。こちらを用いての申請を行っていただきますようお願いします。
旧制度対象者と新制度対象者によって若干提出物が変わりますので、本年度の会告をご確認の上、ご準備進めていただきますようお願いします。

専門医認定審査を希望する学会員につきましては、「専門医認定審査についての手引き」「電子化Tips」を必ず一読の上、以下の指定書式にて申請ください。

※最新のファイルをダウンロードいただけない場合、Ctrlキーを押しながらF5キーを押下してください。若しくは、こちらからご使用のブラウザごとにキャッシュのクリアをお試しください。

※表はフリックで横に移動できます。

2024年度申請書データ	ダウンロード用 データ	入力 サンプル
１．専門医申請書データ（履歴書、受験者確認証含む）
２．300症例確認表 ※NCD-person出力表に追加する際に用いる症例追加シート	マイページログイン後NCD-personから出力ください
３．10症例記録
４．形成外科専門研修プログラム修了証明書 ※プログラム移動された方は別の用紙もありますので、事務局にお問い合わせください

＊会告を参照し、次のように1ファイルにPDF化しまとめてください
提出申請書ファイルサンプル

研修証明書、研修歴一覧表

※表はフリックで横に移動できます。

機構専門医の更新申請書類はこちら

2022年度より、会員マイページからの申請となりました。
[会員マイページリンク]

＜専門医資格更新審査＞

※表はフリックで横に移動できます。

様式	PDF	Word
日本専門医機構認定専門医 活動休止申請書
日本専門医機構認定専門医 更新猶予申請書
【参考資料】 資格更新のための学術業績基準一覧表
【参考資料】 委員会承認の関連学会に関する新旧基準対照表

＜専門医共通講習受講証明書＞

※表はフリックで横に移動できます。

＜専門医共通講習受講証明書＞
専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。 各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください。また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。 ※ご注意）病院の角印が必要になります

専門医生涯教育のための学術集会（研究会）登録を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会 専門医生涯教育委員会に申請して下さい。
登録申請書手引き

※表はフリックで横に移動できます。

学術集会（研究会等）登録申請書
一般社団法人日本形成外科学会・専門医生涯教育制度施行細則（第2条2項）の規定により、3年に1回登録更新手続きが必要ですので、以下の提出書類を日本形成外科学会専門医生涯教育委員会・委員長宛に提出して下さい。 【提出書類】 １．下記保存「学術集会（研究会等）登録更新申請書」 ２．3年間開催分のプログラムの写し
学術集会（研究会等）登録更新申請書

形成外科領域指導医及び分野指導医の申請を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会指導医認定委員会に申請して下さい。

※詳細は指導医認定委員会ページの会告をご確認ください。

形成外科領域指導医申請

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ	ダウンロード用 データ	入力 サンプル
形成外科領域指導医申請書データ

分野指導医申請

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ	ダウンロード用 データ	入力 サンプル
分野指導医申請書データ

※表はフリックで横に移動できます。

様式1：日本形成外科学会特定分野指導医認定申請書
様式2：履歴書
様式3-A：研修証明書(日本形成外科学会の認定施設or教育関連施設の場合)
様式3-B：研修証明書（日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤している施設の場合)
様式4：業績目録（認定審査用）
症例記録・症例の一覧表の作成例
様式5：10症例チェックリスト
様式6：手術症例の一覧
チェックリスト ※必ずプリントアウトし、提出資料一式と一緒に同封してください。

日本形成外科学会特定分野指導医～皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

※表はフリックで横に移動できます。

様式2：履歴書
様式7：資格更新申請書
様式8：業績目録（資格更新用）
様式9：診療実績報告書

日本形成外科学会特定分野指導医～皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

※表はフリックで横に移動できます。

[新規申請書類]

[新規-小児]様式1	申請書
[新規-小児]様式2	履歴書
[新規-小児]様式3	研修証明書
[新規-小児]様式4	業績目録
[新規-小児]様式5	10症例用スライド
[新規-小児]様式6	手術症例の一覧表
10症例チェックリスト 必ずプリントアウトし、提出資料一式と同封してください。

「日本形成外科学会特定分野指導医～小児形成外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

小児形成外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

小児形成外科分野指導医教育セミナーとしても扱われる領域講習の一覧表

[更新申請]

こちらをご覧ください

様式1：資格更新申請書
様式2：履歴書
様式3：業績目録（資格更新申請用）
様式4：診療実績報告書

[分野指導医認定試験過去問題]

2023年度	問題	解答
2022年度	問題	解答
2021年度	問題	解答
2020年度	問題	解答
2019年度	問題	解答
2018年度	問題	解答
2017年度	問題	解答

※表はフリックで横に移動できます。

[新規申請書類]

[新規-マイクロ]様式1	申請書
[新規-マイクロ]様式2	履歴書
[新規-マイクロ]様式3	研修証明書
[新規-マイクロ]様式4	業績目録
[新規-マイクロ]様式5	10症例用スライド
[新規-マイクロ]様式6	手術症例の一覧表
申請書類チェックリスト 申請前に確認を行い、必要書類をご確認下さい。

[更新申請]

様式1：資格更新申請書
様式2：履歴書
様式3：業績目録（資格更新申請用）
様式4：診療実績報告書

再建・マイクロ分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

※表はフリックで横に移動できます。

[新規申請書類]

[新規-レーザー]様式1	申請書
[新規-レーザー]様式2	履歴書
[新規-レーザー]様式3	研修証明書
[新規-レーザー]様式4	業績目録
[新規-レーザー]様式5	10症例用スライド
[新規-レーザー]様式6	手術症例の一覧表
[チェックリスト]	申請書類チェックリスト

この度、一般社団法人専門医機構より、2017年度から形成外科研修が始まる専攻医（初期研修終了後の3年目の医師）の登録を各基本領域学会にて把握をするよう依頼が届きました。

そこで、新制度・旧制度に関わらず当該年度より形成外科研修を開始する専攻医がいらっしゃいましたら、「日本形成外科学会専門研修開始届」の必要事項にご記入の上、当年度分を事務局までご送付をお願いします。なお、複数名いる場合はコピーをして1名につき1枚、記載の上お送りください。

例年4月末日までに郵送にてご返信くださいますようお願い申し上げます。

なお、標記事項につきましてご不明な点等ございましたならば、お手数でも事務局までお問い合わせください。

御多用の中大変恐縮ではございますが、どうぞよろしくお願い申し上げます。