一般社団法人 日本形成外科学会

乳房増大に関する実施施設登録

乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する実施施設登録

新規申請

様式(新増)B-01 乳房増大用エキスパンダ-およびインプラント実施施設申請書 PDF Word
様式(新増)B-02 申請施設代表実施医師履歴書 PDF Word
様式(新増)B-03 実施施設内容説明書~登録医師構成について~ PDF Word

更新・年次報告申請

様式(更増)B-01 実施施設更新申請用紙 PDF Word
様式(更増)B-02 実施施設年次報告書 PDF Word
様式(更増)B-03 エキスパンダー症例報告書 Excel
様式(更増)B-04 インプラント 症例報告書 Excel
様式(更増)B-05 施設代表実施医師履歴書 PDF Word
様式(更増)B-06 実施施設内容説明書 PDF Word
様式(更増)B-07 実施施設変更届 ※変更のある場合のみ提出 PDF Word
様式(更増)B-08 エキスパンダー経過観察報告書 Excel
様式(更増)B-09 インプラント経過観察報告書 Excel
様式(更増)B-10 チェックリスト PDF Excel

辞退申請

実施医師の異動により、認定を保持することができなくなった場合は辞退届を提出してください。
辞退届提出までの期間の症例報告についても提出する必要があります。
そのため、辞退届と一緒にエキスパンダー、インプラントそれぞれ下記の報告書を提出してください。
なお、書類の記載者はどなたであっても構いません。

様式(辞増) 辞退届 PDF Word
様式(更増)B-02 実施施設年次報告書 PDF Word
様式(更増)B-03 エキスパンダー症例報告書 Excel
様式(更増)B-04 インプラント 症例報告書 Excel
様式(更増)B-08 エキスパンダー経過観察報告書 Excel
様式(更増)B-09 インプラント経過観察報告書 Excel

変更申請

様式(更増)B-07 実施施設変更届 PDF Word
様式(更増)B-05 施設代表実施医師履歴書 PDF Word
様式(更増)B-06 実施施設内容説明書 PDF Word