乳房増大に関する実施施設登録
乳房増大エキスパンダー及びインプラント使用に関する実施施設登録
新規申請
様式(新増)B-01 | 乳房増大用エキスパンダ-およびインプラント実施施設申請書 | ||
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様式(新増)B-02 | 申請施設代表実施医師履歴書 | ||
様式(新増)B-03 | 実施施設内容説明書~登録医師構成について~ |
更新・年次報告申請
辞退申請
実施医師の異動により、認定を保持することができなくなった場合は辞退届を提出してください。
辞退届提出までの期間の症例報告についても提出する必要があります。
そのため、辞退届と一緒にエキスパンダー、インプラントそれぞれ下記の報告書を提出してください。
なお、書類の記載者はどなたであっても構いません。
様式(辞増) | 辞退届 | ||
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様式(更増)B-02 | 実施施設年次報告書 | ||
様式(更増)B-03 | エキスパンダー症例報告書 | ||
様式(更増)B-04 | インプラント 症例報告書 | ||
様式(更増)B-08 | エキスパンダー経過観察報告書 | ||
様式(更増)B-09 | インプラント経過観察報告書 |
変更申請
様式(更増)B-07 | 実施施設変更届 | ||
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様式(更増)B-05 | 施設代表実施医師履歴書 | ||
様式(更増)B-06 | 実施施設内容説明書 |